Entrevista

JUAN JOSÉ GARCÍA

CAP DE PEDIATRIA DE L’HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU

“Els casals ens diran com està circulant el virus”

Tres mesos després de l’inici de la pandèmia, un equip de Sant Joan de Déu ja pot afirmar que els nens es contagien com els adults tot i no emmalaltir. La incògnita és què els protegeix

LA IMMUNITAT DELS NENS
“Els nens tenen una protecció natural davant la covid-19 i si descobrim per què tindrem respostes per tractar els adults”
L’ESTUDI
“Creiem que la protecció dels nens pot tenir a veure amb la resposta immunitària, la microbiota o els receptors”
EL QUE JA SE SAP
“De moment sabem que els nens s’infecten igual que els adults, però, o bé no tenen símptomes, o els tenen de manera molt lleu”

En els moments més crítics de la pandèmia, a l’Hospital Materno-infantil de Sant Joan de Déu, els ingressos de nens amb covid-19 eren gairebé anecdòtics i els seus pacients, nens amb greus malalties neurològiques i oncològiques, entre d’altres, també semblaven quedar al marge de l’epidèmia que tenia en alerta tot el món. Una sorpresa que va generar moltes preguntes entre els pediatres de l’hospital, que van decidir engegar un projecte d’investigació per trobar respostes a aquest enigma. Encara hi ha moltes incògnites, però ja poden respondre alguns dels interrogants.

Per què els nens estan més protegits per la covid-19?
Els nens tenen una protecció natural davant la covid-19 i si arribem a saber per què passa això, podrem arribar a tenir respostes sobre el que podem fer per tractar els adults i sobretot la gent gran. Les investigacions que estem fent es basen en diverses hipòtesis: d’una banda, en les diferències de la resposta immunitària per part dels nens i dels adults. Segurament, els nens són més eficaços responent a aquesta infecció que els adults, que s’ha vist que de vegades fan reaccions immunitàries exagerades que poden acabar sent pitjors que la malaltia. Una segona hipòtesi té a veure amb els receptors que necessita el virus: hi ha la possibilitat que els nens tinguin menys receptors en vies respiratòries per on entra el virus per poder-nos infectar…
El famós receptor ACE2…
Sí, aquest. Podria ser que els adults tinguessin més receptors a les vies respiratòries o bé que els nens en tinguessin més a tot el cos, però proporcionalment menys a les vies respiratòries, que és el camí d’entrada del virus i que, per tant, no els fes tant mal. Una altra de les hipòtesis que investiguem té a veure amb les diferències en la microbiota nasofaríngia que hi ha entre adults i nens. En la primera infància, els nens tenen una microbiota molt rica i, de mica en mica, van perdent aquesta riquesa i es va assimilant més a la flora que tenen els adults, aquesta podria ser una altra explicació. Ara estem investigant tots aquests aspectes a partir de les mostres que hem recollit en aquests dos darrers mesos de pacients amb i sense covid-19, mostres de nens i també d’adults. Són estudis a més llarg termini, però entenem que la societat, i també els científics, necessiten saber més coses sobre aquesta malaltia, i per això hem fet públiques les dades preliminars de l’estudi, que és una cosa que habitualment no fem. En aquest cas, i sobretot perquè hi ha moltes incògnites sobre la interacció d’aquest coronavirus i els nens, i pensant en el proper curs escolar, ens semblava important donar les dades que ja teníem, perquè es puguin prendre les millors decisions de cara a reprendre les activitats infantils.
Al principi va semblar que els nens no es contagiaven. Ara han descobert que sí, però que són asimptomàtics.
Hi havia dues hipòtesis: que no s’infectessin o bé que desenvolupessin la malaltia d’una manera diferent. El que hem pogut comprovar és que s’infecten igual, però com que van ser els primers que es van confinar, no van tenir gaires oportunitats de contagiar-se. Vam fer l’estudi al domicili d’un total de 411 famílies, en què el pare o la mare s’haguessin infectat i tinguessin una PCR positiva, per veure si els nens també s’infectaven. I hem trobat que la taxa de contagi és la mateixa que la dels d’adults del domicili. Per tant, els nens s’infecten igual, però, o bé no desenvolupen la malaltia d’una manera clínica, són asimptomàtics, o bé tenen símptomes molt lleus, i això sí que és diferent del que passa amb els adults.
Tampoc sembla que afecti gaire els seus pacients de l’hospital, nens amb malalties com el càncer…
Amb la pandèmia de la grip del 2009, els nens amb malalties neurològiques greus, oncològiques… es van contagiar moltíssim. Vam tenir nens que van morir a causa de la grip en aquella pandèmia. En canvi, en aquesta ocasió, fins i tot en els nens vulnerables, el grau d’afectació ha estat molt baix. De fet, amb covid-19, només hem tingut 34 nens ingressats, una xifra baixíssima, i la majoria tenien simptomatologia lleu, però com que alguns eren molt petits es va decidir ingressar-los perquè estàvem al principi de la pandèmia i teníem poques dades de tot plegat en aquell moment; d’altres van ser ingressats per motius socials, perquè el pare i la mare tenien covid… Amb malaltia greu, només hi ha hagut cinc o sis nens que han hagut d’anar a l’UCI.
Es va dir que semblava que afectava més els nens més petits. És així?
No, hi ha una afectació similar en totes les edats, però diria que fins i tot és lleugerament superior per sobre dels 5 anys que per sota d’aquesta edat, tot i que no hi ha gaire diferència.
Diu que les investigacions per saber per què els nens estan més protegits són a més a llarg termini. De quant temps parlem?
Confio que abans de final d’any podrem tenir algun resultat. Ara bé, en pediatria, ens trobem que hi ha pocs casos de nens infectats per covid-19 i el que hem hagut de fer és aliar-nos amb altres centres internacionals per tal de poder ajuntar dades. El que volem és incorporar les dades de diferents hospitals en un repositori de dades clíniques i també de biobanc, i amb sistemes d’intel·ligència artificial poder conèixer una mica més quins factors poden arribar a influir en aquesta menor incidència en els nens. Probablement, nosaltres sols, amb els pacients que hem tingut, no podríem arribar a conclusions fiables. Són processos llargs. En els propers mesos, podrem tenir algunes dades més, però la resposta completa encara trigarà temps.
Aquestes aliances amb altres hospitals ja les tenen?
De moment, ja treballem amb hospitals d’Itàlia, Letònia, Alemanya, Finlàndia, Israel i el Paraguai, i anem contactant amb altres centres i comptem afegir-n’hi més, sobretot de l’Amèrica Llatina, on ara entren a l’hivern i probablement tindran més casos.
Aquesta pandèmia ha posat en evidència que la col·laboració científica és clau.
Evidentment, per això nosaltres hem creat la plataforma Kids Corona amb la voluntat que sigui un repositori de dades que estigui a l’abast de moltes investigacions del món.
Quan sàpiguen per què els nens estan més protegits serà més fàcil trobar dianes farmacològiques o una vacuna?
Si arribem a demostrar que la resposta immunitària dels nens és diferent que la dels adults, llavors es tractaria de poder modular la resposta immunitària dels adults de forma que la fem més semblant a la dels nens, per exemple inhibint l’alliberació de determinades substàncies inflamatòries, i podria ajudar a desenvolupar fàrmacs o a trobar-ne de ja existents per fer aquesta funció i tractar els adults greus. Si el que descobrim és que la microbiota que tenen els nens és protectora, aleshores aquesta microbiota la podríem modificar en els adults, per exemple, des del punt de vista nutricional, per fer-los més resistents a la covid-19, o almenys per intentar reduir les infeccions greus. Dependrà una mica del que trobem en l’estudi, que serà el que ens dirà si hem d’anar cap a uns determinats fàrmacs, o fins i tot potser modificar les condicions de vida, com els aspectes nutricionals.
Canviant el menjar pot ser que trobem una manera de fer front a la covid-19?
Podria ser. De fet, ja s’ha vist que amb modificacions de la microbiota es poden prevenir algunes malalties, entre les quals algunes infeccions. I com es pot modificar la microbiota? Doncs amb mesures dietètiques, nutricionals.
És sorprenent, quan hi ha una cursa per trobar una vacuna, pensar que la solució pot estar en el que mengem...
És una de les línies que investiguem. Tot i això sembla que la hipòtesi que té més punts de donar resultats és la que té a veure amb la resposta immunitària, que és clarament diferent i molt més eficient en els nens. Tinc la impressió que anirà més per aquí, però les altres hipòtesis són també molt interessants, i de vegades la solució està en un conjunt, no en una sola hipòtesi. Segur que estem al davant d’un virus que respon a múltiples factors que són els que fan que la malaltia sigui greu o no ho sigui.
Què els va fer pensar que els nens podien estar més protegits? La falta d’urgències a l’hospital?
Al nostre hospital cada hivern tenim moltíssimes urgències de casos respiratoris, i el que ens va sobtar és que amb la covid-19, que és una malaltia respiratòria, no ens arribessin nens infectats. Dels primers 400 casos que vam tenir amb sospita de covid-19 molt i molt pocs van donar positiu, tenien altres virus. I això ens va fer pensar que els nens, o bé s’infectaven menys, o bé tenien manifestacions molt lleus. I tot això va al revés del que passa amb totes les altres malalties de tipus respiratori: els nens són els que es contagien més de la grip, els que tenen més bronquiolitis… i, en canvi vam veure que amb la covid-19 això no passava. Vam veure que les estadístiques de la Xina també constataven que per sota dels 18 anys, gairebé no s’havien registrat casos.
Aquest estiu engegaran un estudi en casals. Quin és l’objectiu?
De moment, hem respost a la pregunta de si els nens es contagien igual que els adults, que és que sí. Ara volem saber si també transmeten la infecció, i ho hem de mirar en un lloc on els nens tenen contacte amb altres nens. Anirem als casals, majoritàriament de la zona de Barcelona, per un tema logístic, i un cop per setmana, els prendrem mostres per veure si detectem casos positius. Si es detecta algun cas, se n’informarà la família i el casal i es prendran les mesures de salut pública que es considerin oportunes, i llavors nosaltres estudiarem l’entorn del nen per veure la transmissió del virus dins del seu nucli familiar i respecte als contactes més propers del nen al casal, i així esbrinar si ha transmès la malaltia a algun altre company o als familiars.
Valoren com a hipòtesi que els nens puguin no transmetre la malaltia?
Podria ser que no fossin grans transmissors; de fet, el més probable és que no siguin gaire transmissors en comparació amb els adults, perquè també s’ha vist que la gent adulta que passa la malaltia de forma asimptomàtica o lleu tampoc no contagia durant tant temps la malaltia com la gent que la passa de manera més greu. Seria plausible pensar que els nens poden transmetre la malaltia, però que no en serien grans transmissors. Pensem que aquest estudi ens pot donar dades molt valuoses perquè ens avançarà el que pot passar al setembre, quan comenci l’escola. Si, per exemple, arribem a saber que els nens no es contagien entre ells tindrem una dada molt valuosa a l’hora de prendre decisions de cara a començar el nou curs escolar.
Les dades de l’estudi als casals les podran tenir abans de l’inici de curs?
Les volem tenir. Fem l’estudi al juliol per intentar que a l’agost ja puguem donar algunes dades.
Ha parlat de la possibilitat que els nens no siguin grans transmissors, però si es constata el contrari, seria un factor d’alerta a l’hora d’obrir escoles, per com els nens podrien ajudar a expandir el virus?
Els casals seran un reflex del que passi a la societat. Si als casals hi ha molta transmissió, probablement voldrà dir que en el nostre entorn hi ha hagut un rebrot o està augmentant la incidència de la malaltia,. Per això és molt important, i la primera responsabilitat és dels pares i els adults, guardar aquestes distàncies interpersonals, el rentat de mans i no confiar-se en excés perquè no hi ha dubte que si el virus torna a pujar una altra vegada, aleshores entrarà a tot arreu; en canvi, si s’aconsegueix mantenir la malaltia en un nivell baix, probablement no es detectaran grans transmissions en l’àmbit escolar.
Però si els nens són transmissors i asimptomàtics, el virus es podria expandir ràpidament sense adonar-nos-en.
Per això és important tenir dades, perquè quan s’hagin de prendre les mesures es puguin prendre amb rigor científic. Si resulta que hi ha un rebrot i els nens s’han de tornar a confinar perquè, posem per cas, s’ha vist que són una alta font de contagi, el confinament es podrà acordar a partir d’uns resultats científics.
Al començament, els nens es van confinar pensant que podien ser aquesta font de transmissió…
Aquest va ser el raonament, i el que volem ara és tenir dades científiques sobre si és així o no, perquè es pugui decidir en cada moment quines mesures són les més adients, si el confinament de tota la població, incloent-hi els nens, o la protecció dels individus més vulnerables i de forma selectiva. Són les dues vies que queden obertes. Les investigacions es fan per tenir dades, i de vegades surt el que un pensa que sortirà i d’altres surt el que surt. El que hem de fer és proporcionar dades per poder prendre decisions.
Aquesta setmana, quan van presentar l’estudi, van insistir en l’excel·lència i el rigor del plantejament. Les presses amb la covid-19 han fet que es publiquin estudis poc rigorosos. Hi ha por que es qüestioni la seva feina?
És un estudi complex, que requerirà la participació d’alguns milers de nens, perquè tenim poca incidència de la malaltia en nens a casa nostra, i caldrà anar a molts casals; també perquè n’haurem de fer un seguiment setmanal per veure si el nombre de nens que estem controlant és suficient o no, o si hem d’ampliar la mostra i fins i tot valorar si en algun moment hem d’aturar l’estudi en cas que veiéssim que la incidència de la malaltia és tan baixa que és millor esperar que comencin les escoles i hi hagi més casos circulant en la comunitat. És un estudi que implicarà molts recursos humans, molta gent anant als casals a recollir mostres, que implicarà moltíssimes famílies, amb una despesa econòmica al darrere… i, per tant, volem fer un estudi molt ben dissenyat i validat per diversos experts nacionals i internacionals que puguin contrastar que el que fem és el que s’ha de fer, que sigui un estudi que permeti extreure conclusions vàlides. És cert que han sortit moltes publicacions, no donem a l’abast a llegir tot el que surt, i molts estudis surten abans que es revisin. Nosaltres volem que l’estudi que fem tingui les millors garanties. Molts s’han fet precipitadament i amb dissenys incorrectes o millorables, i llavors les dades que s’obtenen no són prou bones.
Quants nens calculen que necessitaran per a l’estudi?
Probablement de l’ordre de més de 2.000 nens.
Vostè és especialista en malalties infeccioses, creu que es va infravalorar l’epidèmia en un primer moment? Com ho va viure?
A l’inici no sabíem ben bé què ens venia a sobre. És probable que les autoritats xineses, en un primer moment, no donessin tota la informació, i això va fer que la resta del món no estigués preparada quan, a causa de la mobilitat, es va estendre l’epidèmia. Quan es va veure a venir es van prendre mesures, i a casa nostra probablement no es van prendre tard, però en aquell moment era difícil saber què passaria. A tots ens va agafar desprevinguts.
Visualitzaven més un degoteig de casos?
Segurament s’esperava més això, que no fos una malaltia que tingués una transmissió tan gran de persona a persona, que donés una mica més de temps a la reacció, i es va veure que no, que, contràriament, afectava la població de manera molt important, i molta gent d’una manera molt greu, amb necessitats de llits d’UCI, material de protecció per a professionals que escassejava i que era difícil de trobar... Tot això va desbordar el sistema sanitari i ens ha de fer reflexionar de cara a altres pandèmies, perquè la societat i el sistema sanitari estiguem preparats.

ELS NENS, UNA DE LES CLAUS PER ENTENDRE LA COVID-19

Encara és una incògnita per què els nens estan més protegits davant la covid-19. També es desconeix si en són transmissors. Un equip de l’Hospital Sant Joan de Déu, a través del projecte Kids Corona, intenta trobar-hi respostes. De moment, però, ja tenen algunes certeses, uns resultats preliminars que han fet públics aquesta setmana: els nens es contagien igual que els adults, però en més del 99% dels casos no presenten símptomes o són molt lleus. Saber per què els nens no emmalalteixen pot ser la clau per tractar els adults.

TOT FOCALITZAT EN EL CORONAVIRUS

Juan José García García, doctor en medicina i especialista en malalties infeccioses pediàtriques, dirigeix, des del 2013, el servei de pediatria de l’Hospital Sant Joan de Déu. A banda, és professor agregat de la UB i coordinador docent dels residents de l’hospital. “Tinc un equip de grans professionals al meu càrrec de qui aprenc cada dia”, destaca. Un equip que, com la majoria, s’ha bolcat a intentar entendre aquest nou virus. “Tots els investigadors estem focalitzats ara en el coronavirus, jo personalment em dedicava a investigar la malaltia pneumocòccica i ara la tinc aparcada, però tothom ha hagut de deixar les seves investigacions, i també temes assistencials, perquè ara la nostra prioritat és lluitar contra aquesta malaltia”. Al seu hospital no van patir l’angoixa de tenir una allau de nens afectats per la covid-19, però justament per això es van convertir en el centre de referència per poder atendre la població pediàtrica que no podia assumir la resta d’hospitals del país. De fet, atenien joves de fins a 25 anys o més per poder alleugerir la càrrega d’altres centres sanitaris.

AVANÇAR QUè POT PASSAR AL SETEMBRE

Saber quin pot ser l’escenari un cop els nens tornin a l’escola al setembre és una de les grans preocupacions de les autoritats sanitàries i de les famílies. Avançar-se a aquesta situació és un dels objectius de l’estudi que l’equip de Sant Joan de Déu farà aquest mes de juliol en casals i a l’entorn d’aproximadament uns 2.000 nens. De moment, els investigadors d’aquest equip ja saben que els nens es contagien igual que els adults, però malgrat això gairebé no emmalalteixen, un fet que pot donar molta tranquil·litat respecte a la por als contagis. Ara falta saber com els nens transmeten la malaltia en comparació amb els adults. Es poden contagiar entre nens? Són grans transmissors? O per contra transmeten poc la malaltia? Són preguntes que encara no tenen resposta. Els casals són l’aproximació més fiable a l’entorn escolar i és en aquestes activitats d’oci on es durà a terme l’estudi per intentar avançar allò que pot passar amb l’inici del curs escolar. Es faran proves PCR cada setmana en diversos casals i es farà un seguiment dels nens i dels seus contactes per avaluar aquesta transmissió de la covid-19.

Identificar-me. Si ja sou usuari subscriptor, us heu d'identificar. Vull ser usuari subscriptor. Per escriure un comentari cal ser usuari subscriptor.
Nota: Per aportar comentaris al web és indispensable ser usuari verificat i acceptar les Normes de Participació.
[X]

Aquest és el primer article gratuït dels 5 d'aquest mes

Ja ets subscriptor? Fes-te subscriptor per només 12 € l'any (1 €/mes)